بسمه تعالی

تاریخ:

فرم ثبت نام اعضای نظام صنفی کارهای کشاورزی شهرستان سمیرم         شماره:

کد عضویت بهره بردار...........................................................                         پیوست:

نام ونام خانوادگی:                   نام پدر:                       ش.ش:                   ت.ت:

محل صدور:                          محل تولد:                 شماره کارت ملی:

آدرس محل سکونت:

آدرس مزرعه:

تلفن همراه:                                                           تلفن ثابت:

(جدول مشاغل بخش کشاورزی)

محل فعالیت.................................میزان مالکیت............................... تعداد قطعات................................................................

اینجانب......................ضمن اقرار به اصالت مدارک تحویلی به دبیرخانه نظام صنفی کارهای کشاورزی شهرستان سمیرم متعهد میگردم که کلیه مسئولیت های جزایی و حقوقی ناشی از عدم انطباق این مدارک را شخصا" در مراجع قانونی و محاکم صالحه پاسخگو بوده و پیامدهای احتمالی از سوی اشخاص حقیقی و حقوقی ناشی را جوابگو باشم و نظا م صنفی هیچ گونه مسئولیتی نداشته و حق ابطال پرونده ی فوق را به صورت یک طرفه دارا میباشد.

امضاء:

طبق مدارک تحویلی و مندرجات ثبت شده در فرم با عضویت نامبرده موافقت میگردد.

نظام صنفی کارهای کشاورزی شهرستان سمیرم

مهر و امضاء